Принятие решений в неопределенности стр.168

Одно из наиболее точных стратегических утверждений политики того, как маммография должна использоваться для выбора пациентов для биопсии, появилось в журнале “Архивы хирургии” в 1966 {Archives ofSurgvery том 93, с.853-856). Тщательное исследование различных направлений показывает, что используется только половина потенциала этой диагностической процедуры. Схема использования маммографии, “ для того чтобы назначить лечение или установить, что делать с пациентом дальше” включает три категории пациентов:

Категория А: “пациентки с ‘уплотнением’ или ‘доминирующей опухолью’ в груди - прежде всего хирургическая проблема и не должно быть никакой задержки для прохождения биопсии. Маммография, в этом случае, является строго дополнительным средством.... Она может показать скрытые опухоли” (стр. 854).

Категория В: “у пациенток наблюдаются симптомы, имеющие отношение к молочной железе, но никакого различимого уплотнения или ‘доминирующей опухоли’ нет.... В этой категории, хирург и врач получит больше всего сведений от маммографии, потому что существует подтверждающая модальность”. Здесь маммограмма даст подтверждение и поддержку, “если впечатление от клинического осмотра — что опухоль доброкачественная. Однако она не должна изменить предшествующее мнение касательно биопсии” (с. 855).

Категория С: у пациенток отсутствуют признаки или симптомы, отсутствуют клинические признаки для биопсии, и маммограмма может только увеличивать количество биопсий.

Таким образом, автор выделил план, который сводит к нулю ценность маммографической информации в отборе пациентов, у которых биопсии можно избежать. Используется только та часть информации, где подразу мевается биопсия. Информация, которая могла бы воспрепятствовать прохождению биопсии, игнорируется.

Маммограммы и биопсии: Потенциал. Чтобы оценить, как проблемы в вероятностном рассуждении могут затрагивать процесс медицинского обслуживания, давайте исследуем роль, которую маммография могла бы играть в дифференциальном диагнозе и в выборе пациентов для биопсии. Как описано выше, цель процедуры - изменить субъективную оценку человека, принимающего решения, относительно вероятности того, что у пациента рак. Если эта вероятность достаточно высока (как определено врачом и пациентом), рекомендуется биопсия. Назовем эту вероятность, порогом биопсии.4 Теперь рассмотрим влияние процедуры на управление двумя группами пациентов.

Первая группа состоит из тех пациенток которые, на основе истории болезни и физического осмотра, как думают врачи, больны раком. Используя данные, опубликованные Фридманом (Friedman, 1966), пусть предшествующая вероятность (частота) рака в этой группе, будет 90%. Если бы маммог-рамма была выполнена у такого пациента, положительный результат увеличил бы вероятность рака (Р (рак|пол)), возможно, до 95%. Отрицательный результат маммограммы все еще оставил бы для пациента вероятность наличия рака 71%. Эта высокая вероятность побуждает такие утверждения как: “Если субъективное впечатление врача дает достаточно причин для подозрения на рак, врач будет вынужден прибегнуть к биопсии” (Clark и др., 1965, с. 133). Вероятность злокачественности 71 % - все еще достаточно высокая вероятность для того, что почти каждый захотел бы пройти биопсию.

Теперь рассмотрим вторую группу пациентов, у которых имеется опухоль, злокачественность которой не очевидна. В одном исследовании вероятность, что такая опухоль является злокачественной, была 14% (Friedman и др., 1966). При отсутствии дальнейшей информации, клиника проводит биопсию новообразования: “Если опухоль развивается, она должна быть удалена и тщательно исследована” (del Regato, 1970, с. 861). При использовании этой установки, давайте предположим, что порог биопсии пациента - 10%. То есть если, по предположению врача, вероятность, что у его пациента рак выше 10%, тогда пациент и врач соглашаются, что биопсия должна быть проведена.5 Используя порог биопсии 10%, мы можем опреде лить влияние маммограммы на руководство 1.000 таких пациентов. Без обследования, все пациентки должны были бы пройти биопсию, причем 860 из них — непродуктивную. Приблизительная судьба изначальных 1.000 па циенток с новообразованием, при использовании мамограммы, представлена на Рисунке I.6


⇐ назад к прежней странице | | перейти на следующую страницу ⇒